Aufnahmeliste für CORONA-Schutzimpfung

Schreiben Sie uns hier, wenn Sie gegen Corona-Virus geimpft und auf die Impfliste aufgenommen werden möchten. Bitte bringen Sie möglichst die Einwilligung und Aufklärungsbogen ausgedruckt und unterschrieben zur Impfung mit: 

Ihr Name* (Pflichtfeld)

Ihr Vorname* (Pflichtfeld)

Ihre Handy-Nr. oder Telefon-Nr.* (Pflichtfeld)

Ihre E-Mail-Adresse* (Pflichtfeld)

Betreff: Aufnahme in Impfliste für CORONA-Schutzimpfung* (Pflichtfeld)

Betreff: Sonstiges...Keine Impfstoff-Bevorzugung? Schreiben Sie: auch AstraZeneca-Impfstoff *(Pflichtfeld)

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