Aufnahmeliste für CORONA-Schutzimpfung

Schreiben Sie uns hier, wenn Sie gegen Corona-Virus geimpft und auf die Impfliste aufgenommen werden möchten. Bitte bringen Sie möglichst die Einwilligung und Aufklärungsbogen ausgedruckt und unterschrieben zur Impfung mit: 

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    Ihr Vorname* (Pflichtfeld)

    Ihre Handy-Nr. oder Telefon-Nr.* (Pflichtfeld)

    Ihre E-Mail-Adresse* (Pflichtfeld)

    Betreff: Aufnahme in Impfliste für CORONA-Schutzimpfung* (Pflichtfeld)

    Betreff: Sonstiges...Keine Impfstoff-Bevorzugung? Schreiben Sie: auch AstraZeneca-Impfstoff *(Pflichtfeld)

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